Mialgia localizzata come complicanza nella chirurgia degli ottavi: eziopatogenesi e trattamento

di Vittorio Magnano –

Immaginiamo il seguente scenario. Estraiamo un terzo molare incluso e durante la settimana successiva si sviluppa un’osteite. Questa diventa una fonte di costante dolore che, attraverso l’effetto eccitatorio centrale, produce una co-contrazione protettiva (splintaggio muscolare) del massetere e del muscolo pterigoideo mediale.  Il paziente ritorna dopo 5 giorni lamentando dolore.  All’esame clinico si manifesta una apertura limitata della bocca dovuta non solo alla procedura chirurgica e alla risposta  infiammatoria, ma anche alla risposta muscolare secondaria al dolore stesso, che quindi diventa completamente indipendente dall’origine primaria del dolore (l’osteite). Siamo entrati in un loop, un circuito a feedback detto “dolore muscolare ciclico”.  Se la fonte del dolore viene risolta rapidamente (cioè eliminata l’osteite), la co-contrazione protettiva viene risolta e il paziente riapre normalmente la bocca. Se la fonte primaria del dolore (l’osteite) non si risolve rapidamente, la prolungata co-contrazione può produrre essa stessa dolore, che quindi perpetua la co-contrazione protettiva e stabilisce una condizione ciclica di dolore muscolare. In tal caso, l’eliminazione della fonte originale di dolore (l’osteite) non eliminerà la condizione del dolore muscolare. Il trattamento dovrà ora essere diretto specificamente verso il disturbo del dolore muscolare masticatorio, che è diventato completamente indipendente dalla fonte originale di dolore. Questa condizione è detta mialgia. La mialgia è una condizione di dolore primaria, non infiammatoria e miogena.

Eziopatogenesi

L’eziopatogenesi è varia:

– Una prolungata co-contrazione che produce cambiamenti nel tessuto muscolare come affaticamento o ischemia, con conseguente produzione di sostanze algogene.

– Input di dolore profondo (che può portare a “dolore muscolare ciclico”)

– Trauma tissutale locale come lesioni localizzate (ad es. iniezioni, stiramenti), affaticamento muscolare straordinario (ad es. bruxismo, gomma da masticare)

– Stress emozionale

Le estrazioni degli ottavi inclusi rientrano nella eziologia traumatica tissutale e, qualora si scatenasse la mialgia, hanno una manifestazione del dolore che il paziente non riesce a distinguere fra la condizione infiammatoria che rientra nel normale decorso postoperatorio e l’instaurarsi del “dolore muscolare ciclico” (dolore/co-contrazione protettiva/mialgia localizzata/dolore etc.).

Manifestazione clinica

Clinicamente la mialgia localizzata si manifesta innanzitutto con una diminuzione della velocità e della gamma dei movimenti mandibolari che spesso però il clinico riesce a migliorare con dello stretching passivo. Il dolore del paziente migliora a riposo e peggiora con la funzione. Alla palpazione la zona non presenta turgidità ma una sensazione “soffice”.

Trattamento

L’obiettivo generale della terapia è quello di ridurre l’apporto sensoriale che può portare a dolori muscolari ciclici mediante:

1. Eliminazione di qualsiasi input sensoriale o propriocettivo alterato continuativo (consigliare di mangiare cibo morbido, masticare lentamente, dare morsi piccoli).

 2. Educazione del paziente e incoraggiamento all’autoregolazione fisica (Physical Self Regulation, PSR). Ad esempio, ridurre i movimenti della mandibola  entro limiti indolori, stimolare i propriocettori con un normale uso controllato della muscolatura, promuovere la consapevolezza/riduzione dello stress emotivo e infine incoraggiare la riduzione dei contatti dentali non funzionali (consapevolezza cognitiva).

3. Valutare l’eventualità di consegnare al paziente una placca di svincolo tipo “bite”.

 4. Considerare l’uso di analgesici blandi (ibuprofene 400mg, miorilassanti, ciclobenzaprina, [Flexeril] 10 mg).

Aspettatevi risultati in 1-3 settimane. Se la terapia non ha esito positivo, ciò sta a significare che o i fattori eziologici non sono stati controllati adeguatamente o vi è stato un errore nella diagnosi.