Concetti di relazione centrica fra passato e presente

In questo articolo di approfondimento, dedicato alla relazione centrica, parleremo di:

• Definizione relazione centrica
• Posizioni muscolo-scheletricamente stabili
• Malocclusione e dislocazione del disco articolare
• Relazione centrica e problemi muscolari
• Bite e relazione centrica 

Definizione relazione centrica

Per anni la gnatologia classica ha basato tutta la sua filosofia, e quindi la terapia, sul concetto dell’asse cerniera terminale.

Ciò significa che si riteneva ideale fare corrispondere la massima intercuspidazione dei denti alla posizione più retrusa dei condili nella fossa glenoide (detta anche relazione centrica).

La relazione centrica veniva definita come “la posizione non forzata e più retrusa dei condili nella fossa glenoide dalla quale si possono compiere movimenti laterali a qualsiasi punto di apertura della bocca” (dal <<Glossary of Prosthodontic Terms>>).

Altre definizioni di relazione centrica si riferivano alla posizione del condilo “più crinale, più retrusa e più mediale nella fossa glenoide”.

Con i condili fermi in tale posizione retrusa (chiamata anche di asse cerniera terminale) la mandibola può compiere un movimento di apertura e chiusura simile ad un arco di cerchio avente il centro di rotazione nei condili.

Si pensava allora che quando i condili sono in questa posizione la muscolatura e l’A.T.M. siano in una condizione funzionale ottimale.

Ora vediamo il perché. La figura 1 dimostra la direzione risultante sul condilo (freccia R) delle forze esercitate dai muscoli della chiusura temporale (TP), massetere e pterigoideo interno (MS-PI).

Tale risultante, come si può notare, tende ad alloggiare i condili nella fossa in una posizione supero-anteriore contro l’inclinazione posteriore dell’eminenza, nonostante che alcune fibre del temporale (che rappresentano però solo una minoranza rispetto a tutte le altre) siano orientate posteriormente.

Anche in una situazione di riposo della mandibola il tono degli stessi muscoli tende ad alloggiare i condili nella medesima posizione nella fossa; diventa importante a questo punto anche l’attività dello pterigoideo esterno inferiore (avente un’azione protundente sul condilo).

Nella posizione di riposo il disco articolare deve essere propriamente interposto tra il condilo e l’eminenza in posizione leggermente avanzata fino a quando lo permette il suo bordo posteriore spesso.

Se in questa posizione interviene una forte contrazione dei muscoli elevatori, la posizione del condilo non muta ma interviene solo una piccola rotazione posteriore del disco articolare.

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Se, in accordo coi concetti della gnatologia classica, si alloggiasse il condilo nella posizione postero-superiore più retrusa nella fossa interverrebbero due fattori negativi:

• La sfavorevole disposizione di condilo, disco ed eminenza rispetto alle forze di chiusura,
• La compressione del condilo sull’aspetto posteriore del disco e sul tessuto retrodiscale.

Poiché il tessuto retrodiscale è altamente vascolarizzato e rifornito abbondantemente di fibre nervose, non è strutturato per sopportare adeguatamente delle pressioni.

Perciò quando le forze vengono esercitate in questa zona vi è grande possibilità di generare dolore o distruzione dei tessuti (ovviamente a lungo termine).

Da un punto di vista anatomico si può notare la grande sottigliezza dell’aspetto postero-superiore della fossa mandibolare relativamente a quello antero-superiore che è molto più spesso.

Inoltre, i tessuti molli sottostanti allo strato fibroso superficiale articolare (e cioè il mesenchima indifferenziato, lo strato iperplastico, ipertrofico e quello cartilagineo) sovrastanti il tessuto osseo esibiscono un maggior spessore nella parte antero-superiore del condilo e posteriore dell’eminenza.

Queste caratteristiche anatomiche e istologiche stanno a dimostrare quali siano le zone più appropriate a sopportare gli stress occlusalmente generati.

Per di più la posizione postero-superiore del condilo nella fossa (come ottenuta secondo le manovre manipolative della gnatologia classica), determinando una compressione del tessuto retrodiscale, predispone l’A.T.M. ai disturbi del tipo della dislocazione distale.

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Posizioni muscolo-scheletricamente stabili

Vediamo ora di collegare le due posizioni (postero-superiore ed antero-superiore) alla fisiologia dell’A.T.M. per comprenderne bene i relativi vantaggi e svantaggi clinici.

Nella posizione di riposo della mandibola lo spazio intra-articolare è leggermente allargato ed il disco è ruotato in avanti, a causa del tono del muscolo pterigoideo esterno superiore, fino a quando lo permettono sia la pressione intra-articolare che lo spessore del bordo posteriore del disco.

Quando i muscoli elevatori si contraggono con forza, il disco ruota leggermente indietro e il condilo si alloggia contro la sua parte sottile che si interpone così tra lo stesso e l’eminenza.

Come abbiamo visto, il condilo rimane infatti alloggiato nella parte supero-anteriore della fossa appoggiato all’inclinazione posteriore dell’eminenza.

In questa posizione le strutture articolari, oltre ad esibire la massima stabilità, si trovano nella condizione ottimale per sopportare le forze esercitate dalla muscolatura.

La massima intercuspidazione dei denti dovrebbe quindi corrisponderle perfettamente.

Da ciò deriva la definizione attuale di relazione centrica che viene considerata come “la posizione più anteriore e superiore dei condili nella fossa con il disco propriamente interposto”.

Questa posizione viene ritenuta quella muscolo-scheletricamente più stabile e quella corrispondente ad un ottimale equilibrio neuro-muscolare.

È importante sottolineare a questo punto come la posizione condilare secondo la definizione esposta prima venga raggiunta clinicamente manipolando la mandibola con la tecnica bimanuale di Dawson (fig. 3).

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Malocclusione e dislocazione del disco articolare

Nel caso in cui (per via della posizione distale del condilo come determinata dalle manovre gnatologiche o a causa di una malocclusione) la massima intercuspidazione spinga il condilo troppo supero-posteriormente, si verifica una disarmonia tra la posizione condilo-disco-fossa determinata dai muscoli e quella determinata dall’occlusione dentale.

Al termine di ogni colpo masticatorio infatti (prima di qualsiasi contatto tra i denti) accade che i rapporti tra i componenti denti dell’A.T.M., come muscolarmente determinati, siano corretti, essendo il disco interposto con la sua parte sottile tra le due superfici ossee.

Quando interviene la massima intercuspidazione, una nuova ed irresistibile forza diventa la determinante finale della posizione del complesso disco-condilo.

Tale forza sopravanza l’effetto dell’azione muscolare che ha agito fino a questo momento (fig. 4).

Durante la fase di schiacciamento terminale, quando l’esplicazione della forza muscolare è massima e il disco è immobilizzato contro la superficie temporale, il condilo viene spostato distalmente comprimendo il disco.

Lo pterigoideo esterno inferiore può cercare di ostacolare tale movimento entrando in contrazione; un danno può essere provocato alle fibre orizzontali interne del legamento tempo-mandibolare e ai legamenti collaterali.

Il condilo può allora incunearsi nel tessuto retro-discale dando origine ai sintomi della dislocazione distale.

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Relazione centrica e problemi muscolari

Se all’applicazione della forza viene interessata qualche zona riccamente innervata possono insorgere dolori alla masticazione ed instaurarsi problemi muscolari tipo splinting o spasmi difensivi.

Se consideriamo l’A.T.M. sana, si può notare che esiste una certa libertà di movimento posteriore rispetto alla posizione muscolo-scheletrica più stabile, mentre i condili rimangono nella loro posizione maggiormente elevata.

Tale libertà antero-posteriore (che viene sfruttata nella cosidetta centrica lunga che permette una libertà orizzontale anteriormente alla centrica retrusa) varia secondo la salute delle strutture articolari.

Nelle articolazioni sane è permesso un piccolissimo movimento posteriore (1 mm o meno) che viene limitato dalle fibre orizzontali interne del legamento temporo-mandibolare (fig. 5).

Appunto nell’ambito di tale piccolissima distanza sta’ la differenza tra la posizione determinata dalle manovre retrudenti (tipo gnatologico) e quella ottenuta con la tecnica bimanuale di Dawson.

Se intervengono fattori patologici nelle strutture della giuntura la libertà antero-posteriore può aumentare.

Il problema, quindi, non consiste in danni da compressione ma è di natura muscolare.

Per posizione il condilo in basso e in avanti lungo l’inclinazione posteriore dell’eminenza, il muscolo pterigoideo esterno inferiore deve contrarsi.

Nello stesso tempo la forza applicata al condilo dai muscoli elevatori (ovviamente quando ciò sia richiesto dalla funzione) agisce in una direzione superiore e leggermente anteriore con la tendenza, già considerata, di alloggiare il condilo nella sua posizione supero-anteriore più stabile.
Queste due forze non sono conciliabili perché lo pterigoideo esterno inferiore è costretto a lottare contro le forti forze dei muscoli della chiusura per stabilizzare il condilo.
Questo tipo di attività antagoniste porta facilmente ad affaticamenti e a disordini muscolari specialmente a carico dello pterigoideo esterno che è molto più debole degli elevatori.
Quindi non sembra che una posizione avanzata sia compatibile con una posizione di riposo muscolare e non può quindi essere considerata la più fisiologica e favorevole.

Bite e relazione centrica

Occorre tenere particolarmente presente questo fatto quando si deve ricostruire l’occlusione dopo aver fatto portare al paziente una placca di svincolo fornita di vallo di riposizionamento (in caso di problemi all’A.T.M.) che spesso alloggia il condilo lungo la parte posteriore dell’eminenza.
In questi casi la posizione terapeutica avanzata a volte viene accettata favorevolmente (anche oltre ogni più rosea previsione) dal sistema neuro-muscolare del paziente; altre volte è necessario retrudere la mandibola quasi alla posizione di partenza in quanto il paziente non si adatta a quella nuova.
È possibile che il meccanismo da cui dipende l’accentazione o meno della posizione terapeutica risieda nella maggiore o minore contrazione a cui deve andare incontro lo pterigoideo esterno inferiore (oltre alla variabile adattabilità individuale neuro-muscolare).
Si può concludere che la posizione supero-anteriore del condilo che riposa contro l’inclinazione posteriore dell’eminenza con il disco articolare interposto, sia la più accettabile anatomicamente (dato il grande spessore dei tessuti articolari su cui viene esercitata la forza) e fisiologicamente.
Oltretutto essa presenta il vantaggio protesico di essere riproducibile, essendo il condilo in una posizione supero-anteriore di bordo; può permettere infatti (tramite la manovra bimanuale di Dawson) un movimento terminale di cerniera.
Essa soddisfa quindi il primo principio di una occlusione funzionale ottimale.

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