Occlusione su impianti: considerazioni per la pratica quotidiana

di Vittorio Magnano –

Il clinico che si occupa di implantologia può incontrare dubbi e perplessità nella scelta del disegno della protesi che deve essere consegnata al paziente.

Gli scenari sono i più svariati: carico immediato, carico differito, carico precoce, full-arch, dente singolo, riabilitazioni a quadranti etc..

Come dobbiamo comportarci nei diversi scenari che si prospettano? Come l’occlusione può influire sulla stabilità e il successo a medio-lungo termine degli impianti? Quali sono i fattori che rendono gli impianti tanto delicati rispetto ai denti naturali?

A differenza dei denti naturali, gli impianti dentali non hanno capacità di adattamento fisiologico ad alterazioni di carico occlusale1-5.

Innanzitutto, gli impianti non sono innervati e fruiscono di sensibilità propriocettiva o nocicettiva indiretta, mutuata dall’osso e dalla mucosa che li circonda1. Inoltre, dopo l’osteointegrazione, l’apporto ematico alla superficie implantare è ridotto e l’assenza di legamento parodontale non consente possibilità compensatorie ad eventuali sovraccarichi occlusali2; poi la reazione tissutale dell’osso perimplantare è meno prevedibile e più veloce3, 4; infine, il diametro implantare è minore rispetto a quello della radice dentale e il carico occlusale viene distribuito su una superficie inferiore.

Perciò, qualunque precontatto o interferenza occlusale che generi una forza non in linea con l’asse longitudinale dell’impianto crea una forza laterale maggiore rispetto a quanto avverrebbe su un dente5.

Per quanto riguarda i cantilever, uno studio clinico ha dimostrato che quelli lunghi ( >15 mm) inducono più fallimenti implantari rispetto a cantilever inferiori a 15 mm6. Un cantilever corto è più favorevole per il successo delle protesi fisse mandibolari, pur restando particolarmente critico per la protesi supportata da un numero esiguo di impianti.

Diversi studi hanno riportato che le attività parafunzionali (bruxismo, serramento, etc.) e i disegni occlusali impropri sono correlati con perdita ossea/fallimento dell’impianto, fratture implantari e/o della protesi7-10. Questi studi hanno ipotizzato che il sovraccarico causato dalle abitudini parafunzionali possa aumentare la probabilità di perdita di osso marginale dopo il carico.

La qualità ossea è stata considerata il fattore più critico per il successo dell’impianto sia in fase chirurgica che in fase di funzionalizzazione, e pertanto è stato suggerito che il sovraccarico occlusale in osso di scarsa qualità possa essere un ulteriore fattore di rischio per l’efficienza dell’impianto11,12.

Possibili fattori di sovraccarico sono pertanto: cantilever sovraesteso >15 mm nella mandibola6 e >10-12 mm nella mascella13, 14; abitudini parafunzionali/serramento; contatti prematuri eccessivi; superficie occlusale ampia; inclinazione accentuata delle cuspidi; scarsa densità/qualità ossea; numero inadeguato di impianti.

I principi di base dell’occlusione implantare possono comprendere:

Stabilità bilaterale in occlusione centrica (o abituale);
Contatti occlusali e forza distribuite uniformemente;
Differenza fra relazione centrica retrusa e posizione centrica (o abituale) inferiore a 1 mm;
Ampia libertà in occlusione centrica (o abituale);
Guida anteriore discludente, ma progressiva (centrica lunga);
Movimenti di lateralità regolari, uniformi, senza interferenze né lavoranti né bilancianti.

Occlusione nella protesi implantare a carico immediato e definitiva su edentulia totale
Per le protesi full-arch si raccomanda un’occlusione bilaterale bilanciata nel caso di antagonista protesico e funzione di gruppo con una lieve guida anteriore nel caso di antagonista con denti naturali, senza differenza fra superiore e inferiore. Nella protesi a carico immediato i contatti bilaterali saranno simultanei e puntiformi su tutti i denti, mentre nella definitiva i contatti saranno sfioranti sugli incisivi. In lateralità si avranno tragitti lineari nella funzione di gruppo o una guida canina, ma è preferibile una guida canina. In protrusiva si avranno tragitti lineari a carico degli incisivi e nel carico immediato anche a carico dei canini. Evitare i contatti bilancianti nel carico immediato e ricercare uno o più contatti bilancianti nei movimenti escursivi della protesi definitiva. È importante minimizzare al massimo i cantilever e lasciarli sotto-occlusi sulla protesi a carico immediato, e comunque lasciare sotto-occluso il cantilever sull’ultimo dente della protesi definitiva.

Occlusione nella protesi implantare rimovibile (overdenture su barra o locators)
Non utilizzare una protesi rimovibile nel carico immediato o, se questo non è possibile, stabilire contatti simultanei puntiformi con assenza di contatti statici sugli incisivi e una protrusiva con contatti distribuiti su incisivi e canini. Nella protesi definitiva utilizzeremo una occlusione bilanciata bilaterale lievemente lingualizzata o una occlusione tipo bite piatto (“biteizzata”) con contatti uniformi e scivolanti nel caso di creste fortemente riassorbite.

Occlusione nella protesi implantare a carico immediato e definitiva su edentulia multipla
Nel carico immediato unire gli elementi ed evitare contatti statici con l’antagonista e nei settori anteriori assicurarsi della disocclusione posteriore e creare tragitti il più piatti possibile.

Nella protesi definitiva forniremo:

Guida anteriore con dentizione naturale;
Occlusione della funzione di gruppo con canini compromessi;
Contatti centrati, tavole occlusali strette, cuspidi fluttuanti, cantilever minimizzato;
Occlusione posteriore a morso incrociato quando necessario;
Connessione a dente naturale con attacco rigido in caso di supporto compromesso.
Occlusione nella protesi implantare a carico immediato e definitiva su edentulia singola.

Occlusione nella protesi implantare a carico immediato e definitiva su edentulia singola

Il dente singolo a carico immediato deve essere sotto-occluso, ossia non subire alcun contatto statico e dinamico con l’antagonista; nei settori posteriori deve avere una ampiezza bucco-linguale ridotta. Anche nella protesi definitiva avremo uno schema occlusale con contatti nulli o lievi con l’antagonista in un’occlusione statica e eviteremo le escursioni. Nei settori posteriori forniremo un lieve contatto con l’antagonista e nessun contatto con le escursioni.

In osso di bassa qualità o rigenerato è opportuno un periodo di guarigione più lungo e un carico progressivo con possibili consigli per la dieta e sulle modalità e tempi di masticazione.

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